راهنماي تشخيص و درمان بيماري كوويد - 19 در سطوح خدمات سرپايي و بستري

راهنماي تشخيص و درمان بيماري كوويد - 19 در سطوح خدمات سرپايي و بستري را در اين بخش از

آزمايشگاه صبا براي شما شرح خواهيم داد .

راهنماي تشخيص و درمان گرويد ۱۹ در سطوح ارائه خدمات سرپايي در مرحله صفر بيماري

 اقدامات تشخيصي

١- تست

RT_PCR (تست ملكولي كرونا):

فقط در شرايط خاص و در شرايط امكان دسترسي به تست

۲- تست سرولوژي ( IgG/IgM ) :

توصيه نمي شود ٣- اقدامات تصويربرداري: توصيه نمي شود. ۴- نياز به آزمايش ديگري ندارند

 اقدامات درماني

الف - جداسازي از سايرين ، رعايت فاصله گذاري فيزيكي و اصول بهداشت فردي

ب - پايش دقيق افراد تا زمان بروز علائم (خودغربالگري ا پيگيري توسط پرسنل بهداشتي)

ج - شروع درمانهاي مكمل براي افراد پرخطر “ شامل :

هيدروكسي كلروكين :

(۲۰۰ ميلي گرم ، روز اول هر ۱۲ ساعت ۲ قرص و در ادامه هر ۱۲ ساعت يك قرص بمدت حداقل 5  روز )

در صورت نبود فاويپيراوير

فاموتيدين:

( ۴۰ ميلي گرم روزانه يكجا يا در دو دوز منقسم (در بيماران كليوي حداكثر ۲۰ ميلي گرم)

آتورواستاتين :

۲۰ ميليگرم هر ۱۲ ساعت ۱ عدد

د- توصيه هاي تغذيه اي :

1-غذاي بيمار بايد غني از پروتئين ها, ويتامين ها و املاح معدني باشد.

در صورت كمبود ، توصيه به مصرف مكمل ويتامين D ، زينك و سلنيوم مصرف مايعات كافي

گروه هاي در معرض خطر ابتلا نوع عارضه داردر كوويد ۱۹:

بيماري هاي شديد قلبي ،

بدخيمي ها، نارسايي مزمن كليوي ،

COPD ، چاقي ( BMI230 ) ، آنمي سيكل سل ،

پيوند Solid organ، ديابت كنترل نشده،

پيوند مغز استخوان ، ايدز ، نقص ايمني ، ساير بيماري هاي مزمن ريوي،

آسم (متوسط تا شديد) ، CVA ، پرفشاري خون ،

بارداري ، سيگار، مصرف كورتيكواستروئيدها و

ساير داروهاي ايمونوساپرسيو )بيش ازmg/d۲۰

پردنيزولون بيش از دو هفته يا دوز تجميعي بيش از ۶۰۰ ميلي گرم معادل پردنيزولون

 راهنماي تشخيص و درمان كوويد ۱۹ در سطوح ارائه خدمات سرپايي در مرحله يك بيماري

علائم باليني

تب كمتر از ۳۸ درجه، گلودرد با يا بدون سرفه هاي خشك ،

لرز، سردرد، از دست دادن چشايي و بويايي، تهوع،

استفراغ، بي اشتهايي ، اسهال ، بدن درد و ضعف و خستگي مفرط كه توجيه قطعي ديگري نداشته باشد. و sp02293

اقدامات تشخيصي

١- تست RT_PCR

( تست ملكولي كرونا): بر اساس دستورالعمل معاونت بهداشتي

٢- تست سرولوژي(IgG/IgM ) :

توصيه نمي شود.

٣- اقدامات تصويربرداري:

در مواردي كه نشانه هاي تنفسي واضح ندارند،

توصيه نمي شود به جز موارد ذيل با تشخيص پزشك:

گروههاي در معرض خطر كوويد عارضه دار موارد تشديد علائم تنفسي

۴- آزمايشات پيشنهادي:

(بر اساس ظن باليني و نظر پزشك معالج) :

بررسي روز پنجم تا هفتم اولين علامت از نظر LDH, CBC, CRP(Quant)

. در صورت CRP بالاي ۳۰ اين آزمايش روزانه چك شود . نيازي به بستري صرفا بر اساس جواب آزمايشات نخواهد بود

. تصميم گيري براي درمان بيماران بر مبناي CRP كمي و به عنوان شاخص التهابي در ادامه درمان نقش دارد

CRP > 40 : severe

اقدامات درماني

الف - درمان هاي علامتي:

1- ضعف و بيحالي : استراحت، تمرينات تنفسي

2- تب و بدن درد: استامينوفن ۵۰۰ ميلي گرم هر۶ ساعت ،

ناپروكسن ۵۰۰ ميلي گرم هر ۸ تا ۱۲ ساعت تا زمان رفع علائم

3-سرفه : برم هگزين ، دكسترومتورفان يا ديفن هيدرامين ۱۰ تا ۱۵ ميلي ليتر هر

۶ تا ۸ ساعت يا فراورده هاي گياهي فرموله تاييد شده و داراي مجوز رسمي

4-اسهال : جايگزيني آب و الكتروليت ، قرص لوپراميد ۲ ميلي گرمي ابتدا ۲ عدد و سپس به ازاي هر بار دفع يك عدد مجموعا تا

۸ قرص در روز براي كوتاه مدت

5- تهوع و استفراغ : تجويز ديفن هيدرامين ۵ تا ۱۰ ميلي ليتر يا قرص ديمن هيدرينات نيم ساعت قبل از مصرف داروها/ عدم

تجويز متوكلوپراميد و اندانسترون

ب- درمان ضد ويروسي:

رژيم درماني سرپايي فقط براي افراد در معرض خطر كوويد عارضه دار*:

• استفاده از فاويپيراويرmg/ BID ۱۶۰۰ در روز اول و سپس mg/BID

۶۰۰ تا ۵ روز به جاي هيدروكسي كلروكين سولفات (در صورت نبود فاويپيراوير، استفاده از كلروكين )

• هيدروكسي كلروكين سولفات ۲۰۰ ميلي گرم، روز اول هر ۱۲ ساعت ۲ قرص و

در ادامه هر ۱۲ ساعت يك قرص بمدت حداقل ۵ روز ( بر اساس شرايط باليني بيمار حداكثر تا ۱۰ روز)

ج -ساير توصيه هاي درماني

1- فاموتيدين ۴۰ ميلي گرم روزانه يكجا يا در دو دوز منقسم (در بيماران كليوي حداكثر ۲۰ ميلي گرم)

۲-مصرف داروهاي زمينه اي قبلي بيمار طبق روال قبل و با دقت بيشتر ادامه يابد.

۳- آتروواستاتين : ۲۰ ميليگرم هر ۱۲ ساعت ۱ عدد

۴- سلكوكسيب: در بيماران با ريسك كارديوواسكولار بالا ۱۰۰ ميليگرم دو بار در روز و

در سايرين ۲۰۰ ميليگرم سه بار در روز

د- توصيه هاي تغذيه اي :

1- غذاي بيمار بايد غني از پروتئين ها, ويتامين ها و املاح معدني باشد.

۲- در صورت كمبود ، توصيه به مصرف مكمل ويتامين D، زينك و سلنيوم

۳-مصرف مايعات كافي

داروهايي كه نبايد در درمان سرپايي تجويز شوند :

داروهاي ضد انعقاد ،

آنتي بيوتيك ها از جمله آزيترومايسين ،

داكسي سيكلين،

انواع استروئيدها ،

تركيبات PPI نظير پنتوپرازول

پايش دقيق افراد PCR مثبت تا حداقل بيست روز :

. در صورتي كه نقطه صفر كوچكترين سمپتوم مشخص است، چك CRP كمي در روز ششم.

. در صورت نامعين بودن نقطه صفر، چك CRP كمي هم اكنون و نيز سه روز بعد.

. در صورت داشتن پالس اكسيمتر، چك روزانه اشباع اكسيژن و در صورت سير نزولي آن، مراجعه به مراكز درماني.

 رويكرد به CRP كمي:

• مقادير افزايشي از ۵ به ۱۶ در يك آزمايشگاه ميتواند اولين سرنخ براي شروع فاز التهابي كوويد باشد.
• مقادير بالاي ۱۶ معادل گذر از مرحله خفيف و شروع فاز التهابي و درگيري راديولوژيك است.
• مقادير بالاي ۴۰ معادل گذر از فاز متوسط به فاز شديد و معمولا همراه درجاتي از هيپوكسمي است.
• تفاسير مذكور براي بيمار كوويد قطعي صدق مي كند وگرنه بسياري از بيماريهاي غير كوويد مي توانند با مقادير بسياربالاي CRP همراه باشند. .
• در بيست روز اول موارد بدون علامت يا علامتدار خفيف كه توصيه به پايش CRP شد
• اگر مقادير نرمال و غيرافزايشي است بسته به سرعت سير علايم بايستي CRP هر دو تا شش روز تكرار و مقايسه شود
• اگر مقادير افزايشي يا بالاي ۱۶ باشد ديگر بيمار از مرحله خفيف كوويد عبور كرده
• بايد مقادير بالاي ۴۰ را شديد و در شرف هيپوكسمي تلقي كرد

 انديكاسيون هاي ارجاع :

1. بيماراني كه علاوه بر علائمي كه به نفع بيماري كوويد 19 مي باشد، دچار تنگي نفس و هيپوكسمي )*

(90%>SpO2يا 24

2. بيماراني كه دچار كاهش سطح هشياري شده باشند

3. بيماراني كه دچار افت فشار خون باشند فشار سيستوليك كمتر از ( 90mmHg )

4. بيماراني كه پس از درمان هاي حمايتي سرپايي دچار تداوم دهيدراتاسيون و عدم تحمل خوراكي باشند

5. بيماران در معرض خطر كوويد عارضه دار بدون تنگي نفس و هيپوكسي اما با يافته هاي مثبت تصوير

برداري ريه بر اساس شرايط باليني و شدت درگيري ريه در CT scan ، بنا به قضاوت پزشك نيز ممكن است

نيازمند ارجاع به مراكز بيمارستاني منتخب جهت ارزيابي بيشتر باشند.

6. وجود خلط خوني (هموپتزي)

• خاطر نشان مي شود در مورد بيماراني كه %93- %90 SpO2 دارند، بايد بر اساس شرايط باليني و بيماري هاي زمينه اي بيمار، تصميم گيري شود.

 بيماراني كه نيازمند بستري مي توانند باشند ولي تمايل به بستري در بيمارستان ندارند:

. به بيمار داراي علائم تنفسي خفيف تا متوسط ٪۹۰ 2 SpO۲ بدون ديسترس تنفسي و علائم شديد نظير

RR2۳۰ يا درگيري شديد ريوي مي باشد .

. ميزان درگيري ريوي معمولا كمتر از ٪ ۵۰ است.

. ممكن است علائم آزمايشگاهي بصورت تشديد لنفوپني و ايا افزايش خفيف

PT/PTT ، CRP/ESR و يا-D dimer وايا LDH و ايا فريتين ديده شود

. خاطر نشان مي شود كه در اين گروه بيماران نيز در صورت امكان، الويت با بستري در بيمارستان مي باشد

اقدامات و درمانها:

. دريافت اكسيژن و اصلاح SpO۲ :

بر مبناي تشخيص باليني پزشك مي تواند در منزل نيز استفاده شود

. درمان ضد ويروسي :

. اگر اين بيماران عموما پس از گذشت روزهاي ابتدايي بيماري ۷ - ۱۵ روز اول ) مراجعه مي كند و معمولا انديكاسيون

درمان خوراكي ضد ويروسي ندارند در صورتي كه بنا به تشخيص پزشك انديكاسيون

دريافت ضدويروسي ترزيقي( رمدسيوير و... )داشته باشد، بايد مراجعات

روزانه به مراكز بستري موقت براي تزريق دارو و انجام آزمايشات لازم صورت گيرد

. در صورت عدم بستري، تا اتمام دوره درمان روز براي دريافت داروي تزريقي بايد مراجعه نمايد.

. در اين شرايط هر ۳ روز يك بار آزمايشات بايد ارسال و بيمار روزانه توسط پزشك متخصص ويزيت شود

. در حال حاضر تزريق داروي ضدويروسي رمد سيوير و ... در منزل توصيه نمي شود

 درمان ضد التهاب NSAID :

براي تسكين درد و ميالژي و كنترل تب مي توان از NSAIDs استفاده نمود

كورتيكواستروئيد:

عمدتا با توجه به علائم بيمار بعد از هفته اول شروع مي شود .

شروع كورتون با دوز كم دگزامتازون ۸mg تزريقي روزانه يا قرص پردنيزون ۵mg/kg

. . بمدت حداكثر ۱۰ روز

ضد انعقاد:

در صورت درگيري ريوي يا افزايش ماركرهاي التهابي مي تواند شروع شود

آنتي بيوتيك:

بصورت روتين توصيه نمي شود و در صورت شك به عفونت باكتريال و ارزيابي باليني پزشك تصميم گيري شود

راهنماي تشخيص و درمان كوريد ۱۹ در سطوح ارائه خدمات بستري در مرحله دو (فاز تنفسي متوسط) بيماري

علائم باليني

1-علائم مرحله يك با شدت بيشتر :

تب كمتر از ۳۸ درجه، گلودرد با يا بدون سرفه هاي خشك ،

لرز، سردرد، از دست دادن چشايي و بويايي،

تهوع، استفراغ، بي اشتهايي ، اسهال ،

بدن درد و ضعف و خستگي مفرط كه توجيه قطعي ديگري نداشته باشد و spo2293

2- ملاك هاي ورود به اين مرحله عبارت است از:

الف - وجود علائم تنفسي شامل : تنگي نفس، احساس درد و

فشار در قفسه سينه با يا بدون تب مساوي بيشتر از 38°C

ب - SpO2 بين ۹۰ ٪ تا ۹۳

ج - CRP بالاي ۵۰ يا افزايشي

 اقدامات تشخيصي

۱- تست RT_PCR(تست ملكولي كرونا):

براي تمام موارد بستري انجام ميشود

۲- تست سرولوژي(IgG/IgM) :

توصيه نمي شود.

۳-ساير آزمايشات :

بر اساس شرايط باليني بيمار درخواست گردد .

تشديد لنفوپني و يا افزايش خفيف PT/PTT ،CRP/ESRو يا D-dimerو يا LDH و ايا فريتين ديده مي شود .

۴-اقدامات تصويربرداري:

راديوگرافي ريه/CT scan ريه توصيه مي شود و در ارزيابي بيماري كمك كننده است .

اسكور كمتر از ۸: درگيري حداكثر ۳ يا ۴ لوب ريوي با وسعت كمتر از يك سوم حجم هر

لوب يا ابتلاي يك يا دو لوب با وسعت بيشتر)

۵- سير روزانه موارد چهارگانه زير به دقت پايش شود:

. حال عمومي و علايم باليني

. Sp02

. CRP (Quant)

 اقدامات درماني

الف - مهمترين اقدام اكسيژن درماني :

ارجعيت با High flow nasal Cannula and NIV مي باشد

ب - اصلاح آب و الكتروليت جداسازي اپايش دقيق از نظر تشديد

علائم و درمان هاي حمايتي براي ارگانهاي مختلف

ج - درمان پيشگيرانه ضد انعقادي :

تجويز آنتي كواگولانت هاي خوراكي بر اساس چك دي دايمر :

D-dimer < 500: (Rivaroxaban 10-15 mg)

500 > D-dimer  <1000: (Enoxaparin 40 mg SC daily)

D-dimer > 1000: (Enoxaparin 40 mg SC BID)

به بيماران هايپوكسمي تجويز داروي خوراكي توصيه نمي شود

و استفاده از فرم هاي تزريقي سودمند تر مي باشد .

در بيماراني كه داروي آنتي كوآگولانت تجويز نشده،

استفاده از آسپرين خوراكي روزي ۸۰ ميلي گرم در صورت عدم وجود كنتراانديكاسيون توصيه مي شود .

Heparin 5000IU SC-TDS (BMI240: Heparin 7500 IU SC TD)

(BMI 2 40: Enoxaparin 40 mg SC BID) Enoxaparin 40 mg SC once daily

د_ دكورتيكواستروئيدها :

در صورت پيشرفت علائم بيمار و تداوم نياز به اكسيژن عليرغم درمان هاي حمايتي و %90>SpO2 :

1. تجويز با دوز پايين دگزامتازون تزريق وريدي mg 8 -6 روزانه براي مدت حداكثر 10 روز
2. يا قرص پردنيزولون خوراكي0.5mg/kgبراي مدت حداكثر 10 روز
3. استفاده از دوزهاي بالاتر و پالس تراپي، بر اساس قضاوت باليني و شرايط بيمار خواهد بود و استفاده از كورتيكواستروئيدها درشروع علايم ويرال توصيه نمي شود :Dexamethasone 16-30mg IV stat within 1h then 8mg iv q 6-8 h

آنتي بيوتيك :

در درمان كوويد توصيه نمي شود .

در بيماران با شك به CAP و علل عفوني، براي تجويز آن تصميم گيري شود.

و - داروهاي ضد ويروسي شامل رمدسيوير، فاوي پيراوير:

اثربخشي داروهاي ضد ويروسي در كاهش مرگ و مير بيماران بستري ثابت نشده است .

اگر چه برخي از اين داروها باعث كاهش دوره علايم باليني در بيماران كوويد 19 - بستري شده اند

ولي با در نظر گرفتن طراحي و محدوديت مطالعات، هزينه هاي بالا،

محدوديت دسترسي، عوارض و نياز به پايش حين درمان،

توصيه اي جهت تجويز اين داروها در بيماران بستري وجود ندارد.

• اولويت درمان ضد ويروسي، با رمدسيوير ( ۲۰۰ ميلي گرم وريدي آهسته روز اول و سپس روزانه ۱۰۰ ميلي

گرم تا ۵ روز) است و انتخاب بعدي در شرايط عدم دسترسي فاويپيراوير خواهد بود.

ز- پلاسما درماني :

در صورت دسترسي به پلاسماي بهبوديافتگان كرونا ،

تجويز يك واحد پلاسماي ايزو گروپ ، ايزوRH صورت گيرد .

البته با توجه به عدم پاسخ مناسب در مطالعات متعدد استفاده از پلاسماي افراد بهبود يافته

تنها در كارآزمايي هاي باليني توصيه ميشود.

ح- انجام فيزيوتراپي :

فيزيوتراپي تنفسي با توجه به نياز بيمار و وجود ترشحات انجام گيرد.

همچنين فيزيوتراپي اندام جهت بيمار در بخش ويژه انجام مي شود.

ط - توصيه هاي تغذيه اي :

1 . غذاي بيمار بايد غني از پروتئين ها, ويتامين ها و املاح معدني باشد و مصرف مايعات فراوان توصيه ميشود.

2 . در صورت كمبود ، توصيه به مصرف مكمل ويتامين D ، زينك و سلنيوم

ي. كولشي سين:

روزانه ۱ ميليگرم

راهنماي تشخيص و درمان كوويد۱۹ در سطوح ارائه خدمات بستري ويژه در مرحله دوم (فاز تنفسي شديد بيماري)

 علائم باليني

• علائم باليني با شدت بيشتري (تب كمتر از ۳۸ درجه، گلودرد با يا بدون سرفه هاي خشك ، لرز، سردرد، از دست دادن چشايي و بويايي، تهوع ، استفراغ، بي اشتهايي ،اسهال ، بدن درد و ضعف و خستگي مفرط كه توجيه قطعي ديگري نداشته باشد. و spo2293 )

• ملاك هاي ورود به اين مرحله عبارت است از :

الف - پيشرفت سريع علائم تنفسي به ويژه تشديد تنگي نفس

ب - تاكي پنه 30

ج - %90>FiO2 <300 mmHg5OPa02 ، Sp02

د- افزايشA-a gradient

ه- افزايش درگيري بيش از ۵۰٪ از ريه در سي تي اسكن

 اقدامات تشخيصي

١- تستRT_PCR ( تست ملكولي كرونا):

در صورتي كه از شروع بيماري تا اين زمان ارسال نشده باشد.

۲- تست سرولوژي(gG/IgM ) :

توصيه نميشود

۳- آزمايشات :

سير روزانه موارد چهارگانه زير به دقت پايش شود:

• حال عمومي و علايم باليني
• SpO2 CRP (Quant)
  
• - چك روزانه LDH CBC BUN Cr Na K

- حداقل يك نوبت موارد زير در سير بستري پايش شود و در صورت اختلال پايش متناوب توصيه ميشود:

• ABG, Procalcitonin , ALT,، Ferritin AST ، D-dimer
• تكرار آزمايشات بر اساس مقادير اوليه و شرايط باليني تصميم گيري شود
• چك CRP و Ferritin بسيار كمك كننده هست.

4-اقدامات تصويربرداري:

راديوگرافي ريه/CT scan ريه توصيه مي شود و در ارزيابي وضعيت بيماري كمك كننده است .

اسكور بيشتر امساوي ۸: درگيري ۵ لوب ريوي با وسعت كمتر از يك سوم حجم هر لوب و

يا ابتلاي سه لوب با وسعت بيشتر مي تواند ديده شود .

معمولا درگيري ريوي دوطرفه ، بيش از ۵۰ درصد كل ريه درگير است .

انفيلتراسيون منتشر دو طرفه ممكن است در نهايت بصورت White lung ديده شود.)

 اقدامات درماني

الف - مهمترين اقدام اكسيژن درماني : ارجعيت با High flow Nasal Cannula and NIV

ب - اصلاح آب و الكتروليت اجداسازي پايش دقيق از نظر تشديد علائم و درمان هاي حمايتي براي ارگانهاي مختلف

ج بستري در بخش با واحد مراقبت ويژه و كورتيكواستروييد با دوز زير:

1. تجويز با دوز پايين دگزامتازون تزريق وريدي 8-6 mg روزانه براي مدت حداكثر 10 روز
2. ۲- يا قرص پردنيزولون خوراكي        0.5mg/kg
3.  يا متيل پردنيزولون ۸۰ ميليگرم و سپس ۴۰ ميليگرو هر ۱۲ ساعت براي مدت ۱۰ روز
4. استفاده از دوزهاي بالاتر و پالس تراپي، بر اساس قضاوت باليني و شرايط بيمار خواهد بود و استفاده از كورتيكواستروئيدها در شروع علايم ويرال توصيه نمي شود :

✓ Dexamethasone 16-30mg IV stat within 1h then 8mg iv q 6-8 h

✓ Methylprednisolone 250-500 mg daily for 3 days

د. توسيليزوماب :

استفاده از Tocilizumab همراه با پالس كورتون با رعايت شرايط باليني بيمار و انديكوسيونهاي مربوطه توصيه مي شود .

✓   Tocilizumab 8mg/kg single dose

✓  if nonresponsive repeat after 12 h another dose max dose 800 mg

ه- درمان پيشگيرانه ضد انعقادي :

• Enoxaparin 1mg/kg SC once daily (BMI > 40: Enoxaparin 40 mg SC BID)

• Heparin 5000IU SC TDS (BMI240: Heparin 7500 IU SC TDS)

و- آنتي بيوتيك :

تجويز آنتي بيوتيك بر اساس قضاوت باليني و به شكل وسيع الطيف تجويز شود.

بديهي است كه انتخاب آنتي بيوتيك بر اساس منشا عفونت احتمالي مي باشد .

ز-انجام فيزيوتراپي :

فيزيوتراپي تنفسي با توجه به نياز بيمار ووجود ترشحات انجام گيرد. همچنين فيزيوتراپي اندام جهت بيمار

در بخش ويژه انجام مي شود.

ح- توصيه هاي تغذيه اي:

1 - غذاي بيمار بايد غني از پروتئين ها, ويتامين ها و املاح معدني باشد. و مصرف مايعات فراوان توصيه ميشود.

2 - در صورت كمبود ، توصيه به مصرف مكمل ويتامين D ، زينك و سلنيوم

راهنماي تشخيص و درمان كوريد ۱۹ در سطوح ارائه خدمات بستري ويژه در مرحله سه (فاز بحراني) بيماري

علائم باليني

ملاك هاي ورود به اين مرحله وجود حداقل يكي از موارد زير است:

. بروز علائم نارسايي تنفسي كه عليرغم اكسيژن درماني غيرتهاجمي %SpO2s88 ۲.

. بروز نشانه هاي شوك

. بروز نارسايي چند ارگاني

• ديسترس تنفسي با تعداد تنفس بيش از 30 نفس در دقيقه

P/E Ratio كمتر از 200 يا pa02 كمتر از 60 ميلي متر جيوه و

يا SPO2 كمتر از 90 درصد با FiO2 بيشتر از 50 درصد ،

اختلال هموديناميك همراه MAP كمتر از 60 ميلي متر جيوه كه به تجويز مايع وريدي

به ميزان 500 ميلي ليتر پاسخ ندهد و

نياز به حمايت وازوپرسو و اينوتروپ داشته باشد ،

اختلال نورولوژيك با كاهش سطح هوشياري كه نياز به حمايت راه هوايي داشته باشد

اختلالات ارگاني متعدد كه نياز به حمايت ارگاني داشته باشد.

 اقدامات تشخيصي

1- تستRT_PCR ( تست ملكولي كرونا):

در صورتي كه از شروع بيماري تا اين زمان ارسال نشده باشد.

2- تست سرولوژي ( IgG/IgM ) :

توصيه نميشود

3- آزمايشات :

سير روزانه موارد چهارگانه زير به دقت پايش شود:

. حال عمومي و علايم باليني

. sp02

. CRP (Quant)

. چك روزانهLDH CBC BUN Cr Na K

- حداقل يك نوبت موارد زير در سير بستري پايش شود و در صورت اختلال پايش متناوب توصيه ميشود:

• ABG, Procalcitonin , ALT, Ferritin AST ، D-dimer
• تكرار آزمايشات بر اساس مقادير اوليه و شرايط باليني تصميم گيري شود
• چك CRP و Ferritin بسيار كمك كننده هست.

4-اقدامات تصويربرداري:

راديوگرافي ريه/CT scan ريه توصيه مي شود و در ارزيابي وضعيت بيماري كمك كننده است .

اسكور بيشتر امساوي ۸: درگيري ۵ لوب ريوي با وسعت كمتر از

يك سوم حجم هر لوب و يا ابتلاي سه لوب با وسعت بيشتر مي تواند ديده شود .

معمولا درگيري ريوي دوطرفه ، بيش از ۵۰ درصد كل ريه درگير است .

انفيلتراسيون منتشر دو طرفه ممكن است در نهايت بصورت White lung ديده شود.)

اقدامات درماني

الف - در اين مرحله بيمار نيازمند مراقبت هاي ويژه مي باشد و

مراقبت هاي تنفسي بر اساس راهنماي مربوطه بايد ارائه شود .

اين بيماران ممكن است نيازمند حمايت تنفسي تهاجمي Mechanical ventilation باشند.

ب - توجه ويژه به موارد زير:

1. آسيب ريوي ناشي از تهويه كمكي

2. ارجحيت ترتيبي

• No positive pressure oxygenation
• HENC
• NIPP
• MV(mechanical ventilation with Permissive hypercapnia and hypoxia
• And Low tidal volume strategy

3.  پرهيز از اضافه بار مايع

4.  توجه ويژه به عفونتهاي همزمان با اضافه شونده شامل انفلوانزا،

سريع الرشد مقاوم، پنوموسيستيس، قارچ و...

5. استفاده از روش هاي درماني زير صرفا بر اساس قوانين ابلاي از

وزارت بهداشت و درمان و پس از طرح در كميسيون پزشكان مي باشد .

• پلاسمافرز - هموپرفيوژن - ECMO

ج- بستري در بخش يا واحد مراقبت ويژه و كورتيكواستروييد با دوز زير :

1.  تجويز با دوز پايين دگزامتازون تزريق وريدي   MG 8-6

روزانه براي مدت حداكثر 10 روز

2.  يا قرص پردنيزولون خوراكي   0.5mg/kg

براي مدت حداكثر 10 روز

3. يا متيل پردنيزولون ۸۰ ميليگرم و سپس ۴۰ ميليگرو هر ۱۲ ساعت براي مدت ۱۰ روز

4. استفاده از دوزهاي بالاتر و پالس تراپي، بر اساس قضاوت باليني و شرايط بيمار خواهد بود و

استفاده از كورتيكواستروئيدها در شروع علايم ويرال توصيه نمي شود :

✓ Dexamethasone 16-30mg IV stat within 1h then 8mg iv q 6-8 h 

✓ Methylprednisolone 250-500 mg daily for 3 days

د. توسيليزوماب :

استفاده از    TOCILIZUMAB  همراه با پالس كورتون با رعايت شرايط باليني بيمار و اندپكوسيونهاي مربوطه

توصيه ميشود .

 ✓ Tocilizumab 8mg/kg single dose

 ✓ if nonresponsive repeat after 12 h another dose max dose 800 mg

5- درمان پيشگيرانه ضد انعقادي :

• Enoxaparin 1mg/kg SC once daily (BMI > 40: Enoxaparin 40 mg SC BID)
• Heparin 5000IU SC TDS (BMI240: Heparin 7500 IU SC TDS)

معيارهاي ترخيص

همواره ديد و تصميم باليني پزشك ، مهمترين تعيين كننده زمان ترخيص بيماران خواهد بود .

توجه به نكات زير كمك كننده خواهد بود:

• حداقل به مدت ۲۴-۴۸ ساعت تب بدون استفاده از تب بر قطع شده باشد.
• علائم تنفسي نظير سرفه , در حال بهبودي باشد (قطع سرفه پايدار) و تنگي نفس نداشته باشد.
• Sp02293%بدون ونتيلاتور در هواي اتاق بوده و يا در صورت پايين بودن آن, ضمن داشتن ساير كرايترياي ترخيص, بايد طي دو تا سه متوالي سطح اشباع اكسيژن در حد قابل قبولي تثبيت شده (%Sp02290 ) و افت پيدا نكند. (در افراد با بيماري تنفسي زمينه اي مي توان بر اساس قضاوت باليني پزشك, %38
•  ساير علائم حياتي بيمار به تشخيص پزشك معالج پايدار شده باشد.

معيارهاي زير در صورت دسترسي به تصميم گيري بهتر براي ترخيص مي تواند كمك كند:

•  CBC قبل از ترخيص رو به طبيعي شدن باشد CRP حداقل% 50 نسبت به قبل افت كرده باشد.
•  در مواردي كه به دليل شدت علائم در خواستCXR/CT scan شده است كاهش يافته هاي قبلي در تصويربرداري ديده شده و ضايعه جديدي ايجاد نشده باشد.
•  بيمار نياز به درمان داخل وريدي نداشته و تحمل خوراكي داشته باشد.

در حال حاضر انجام RT-PCR جزو معيارهاي پيش نياز ترخيص نمي باشد

ولي در موارد زير و متناسب با امكانات و شرايط بيمار و محل نگهداري پس از ترخيص ،

ممكن است توصيه شود :

•  بيماران با نقص ايمني زمينه اي
• بيمار نياز به درمان داخل وريدي نداشته و تحمل خوراكي داشته باشد.

انديكاسيون تكرار CT scan ريوي

• تداوم پايين ماندن سطح اشباع اكسيژن فرد بدون استفاده از اكسيژن حمايتي پس از دو هفته از تشخيص و درمان

بدون توجه به علائم باليني)

• تداوم با پيشرفت علائم شديد تنفسي پس از دو هفته از شروع درمان، به تشخيص پزشك و بدون توجه به نتيجه PCR
• تست هاي غير طبيعي عملكرد ريوي /عكس قفسه صدري غير طبيعي پس از ۴ هفته از درمان
• بيماراني كه مبتلا به كوويد شده و بهبود يافته اند و پس از پايان دوره نقاهت كانديد دريافت درمان هاي ضدسرطان،ايمونوساپرسيو و ايمونو مدولاتور باشند.

• مواردي كه در تجويزرمديسيوير بايد مد نظر قرار گيرد عبارتست از :

• بيماران سرپايي(غير بستري ) با علائم moderate و mild

در اين بيماران به هيچ عنوان رمدسيوير توصيه نمي شود.

• بيماران بستري در بيمارستان (بدون نياز به اكسيژن:) 

ديتاها براي استفاده و يا عدم استفاده رمدسيوير كافي نيست ( در بيماران high risk مي تواند مد نظر قرار گيرد)

به طور كلي در اين بيماران دگزامتازون و رمدسيوير توصيه نمي شود.

• بيماران بستري در بيمارستان :

نياز به اكسيژن تكميلي-عدم نياز به HFNC وNIV / رمدسيوير

( بويژه در بيماراني كه نياز به اكسيژن تكميلي MINIMAL دارند)

رمدسيوير دگزامتازون (در مواردي كه نياز به اكسيژن افزاينده باشد)

توسيليزوماب (در صورت بستري اخير در بيمارستان و نياز افزاينده به اكسيژن و افزايش سطوح التهابي به صورت

CRP>75سسدر نظر گرفته مي شود).

• بيماران بستري در بيمارستان (نياز به: HFNC NI )

دگزامتازون به تنهايي توصيه بسيار قوي با درجه ) AI و يا ساير كورتون ها با دوز معادل.

ارمدسيوير + دگزامتازون (رمدسيوير بويژه در موارد كمتر از 10 روز از شروع علائم توصيه ميشود)

رمدسيوير به هيچ عنوان بدون دگزامتازون توصيه نمي شود

توسيليزوماب  در صورت نياز افزاينده اكسيژن و يا CRP>75

• بيماران بستري در ICU تحت تهويه مكانيكي و يا ECMO

دگزامتازون به تنهايي توصيه بسيار قوي با درجه ) AI و

يا ساير كورتون ها با دوز معادل. " رمدسيوير توصيه نمي شود.

دگزامتازون +توسيليزوماب (در موارد نياز افزاينده به اكسيژن و يا التهاب افزاينده)