راهنماي مديريت درمان بيماران كوويد19

راهنماي مديريت درمان بيماران كوويد19 را در اين بخش از آزمايشگاه صبا براي شما شرح خواهيم داد .

در ادامه به مديريت اين بيماري خواهيم پرداخت:

تقسيم بندي بيماري بر اساس شدت و مرحله بيماري

موارد غيرشديد: (disease severe Non)

. علايم خفيف دستگاه تنفسي فوقاني تب

. سرفه, خستگي, ميالژي بدون تنگي نفس و افت اكسيژن

. داشتن علايم گوارشي

. از بين رفتن حس بويايي يا چشايي

. شواهد بيماري شديد ندارد. تنگي نفس شديد ندارند

موارد Moderate to Sever

94 >02Sat> 90

و يا درگيري ريه كمتر از %50

موارد (severe) شديد بيماري (هر كدام از موارد نشانه شدت بيماري است)

RR>30

o2Sat<90

Pco2/ FIo2 زير 300

نيازمند استفاده از NIV يا 'HFNO

تعريف بيماري Critical (هر كدام از موارد زير را شامل مي شود):

. نارسايي تنفسي   Po2/ FIo2<200

. هيپوكسي و يا افت  O2  عليرغم استفاده از NTV يا HFNO

. اينتوبه شدن بيمار

. اختلالات هموديناميك

. اختلال هوشياري

. نارسايي يك يا چند ارگان

بيماران ريسك بالا:

. ديابت

. بيماري قلبي

. سن بالاي 60

. مصرف داروهاي ايمنوساپرسيو

. چاقي(30

. بيماري مزمن كليه و ريوي

. آنمي سيكل سل

. پيوند اعضا

اهميت: بهتر است بلافاصله بعد از تشخيص به موقع درمان هاي آنتي ويرال و يا ضد التهاب و در صورت لزوم ضد

انعقاد شروع گردد و روزانه شرايط و روند بيماري تا بهبودي پيگيري شود.

اقدامات سرپايي

ارزيابي اوليه:

1- معاينه دقيق تب و ميزان اشباع اكسيژن

2- سواپ بيني احلقي

3- آزمايش خاصي نياز ندارد

 درمان دارويي:

در فاز غيرشديد درمان خاصي جزدرمان علامتي توصيه نميشود ولي در بيماران با ريسك بالا توجه و پيگيري بيشتري

نيازمند است.

توصيه بر ادامه مصرف داروهاي كنترل ديابت در فرد ديابتي, كنترل فشار خون در افراد با فشار خون بالا ,مصرف ساير

داروهاي بيماريهاي زمينه اي, توجه به اندازه گيري دقيق تب فشار خون و قند خون در تمام موارد پيشنهاد مي شود

درمان دارويي شامل ۳ دسته مي شود:

1. اقدامات پيشنهادي: NSAID و استامينوفن جهت تب يا ميالژي
2. اقدامات موردي بر اساس شرايط: هيدروكسي كلروكين، كورتيكواستروييد، فاويپيراوير و اينترفرون
3. مواردي كه تجويز نشود: آزيترومايسين، داكسي سيكلين، لوپي ناويرا ريتوناوير، لووفلوكساسين

داروهاي زير مستندات قطعي اثربخشي جهت درمان كويد۱۹ را ندارد و بنابر صلاحديد پزشك وبارعايت تداخلات

دارويي و در نظر گرفتن عوارض جانبي داده شود :

هيدروكسي كلروكين

هنوز اثري بر مورتاليتي يا بستري بيمارستان يادرگيري ريوي ثابت نشده است. در صورت ضرورت به عنوان ضد ويروس اضد

التهاب صرفا در شروع بيماري با لحاظ بيماري زمينه اي و توجه به آريتمي داده شود.

Favipiravir

هنوز اثري بر مورتاليتي يا بستري بيمارستان يادرگيري ريوي ثابت نشده است.

در صورت ضرورت به عنوان داروي انتي ويرال با لحاظ بيماري زمينه اي داده شود.

در بارداري توصيه نمي شود و در خانمهاي سنين باروري جهت تراتوژنيسته آگاهي داده شود.

مراقب تداخلات دارويي باشيم ترجيحا در روزهاي اول بيماري (فاز ويرمي) داده شود.

در افراد نارسايي كبد و كليه واسيداوريك بالا داده نشود

ايورمكتين:

نياز به مطالعات بيشتر است.

ويتامين ها:

ويتامين C ويتامينZinc ,D وسلنيوم اثر ثابت شده اي ندارد .

كلشيسين:

نياز به مطالعات بيشتر است.

اينترفرون بتا a1:

به صورت زير جلدي يك روز در ميان ۳ تا ۵ دوز اثر ثابت شده اي ندارد.

فقط در طول يك هفته اول شروع علائم بيماري تجويز شود.

كورتيكواستروئيد ها:

به صورت معمول توصيه نميشود. در برخي بيماريهاي مزمن تنفسي (آسم وCOPD ) بلا مانع است.

ارجاع يا مشاوره

در صورت بروز هر كدام از عوارض زير بلافاصله به بيمارستان هاي منتخب كرونا اعزام يا ارجاع داده شود.

. شروع علايم پنوموني يا هيپوكسي

. احساس گيجي يا افت هوشياري

. خلط خوني

. اختلالات هموديناميك

آگاهي دادن و نشانه هاي هشدار:

(در صورت بروز بلافاصله به مراكز درماني بيمارستاني مراجعه كنند)

1- در صورت تب مداوم (بالاي ۴ روز) و بازگشت تب

2- علايم تنگي نفس. تشديد بي اشتهايي و بي قراري شديد (علايم هيپوكسي)

درمان موارد متوسط و شديد (بيمارستاني به صورت بستري موقت و پا بستري دايمي) :

بستري موقت:

. در مواردي كه شدت بيماري از نوع متوسط باشد و تمايل به درمان در منزل باشد مي توان با تشكيل پرونده

بستري موقت با الزامات زير خدمات درماني را انجام داد.

موارد مهمم در هنگام بستري موقت:

. در حين بستري موقت ويزيت روزانه توسط پزشك الزامي است.

. اندازه گيري تب و اكسيژن الزامي است.

اين موارد بيماران با 94 >02Sat، 90 و يا درگيري ريه كمتر از %50، كانديد تزريق آنتي ويروسي يا كورتيكواستروييد و

هيدراتاسيون و بررسي آزمايشگاهي شامل   BUN/Cr, CBC diff , CRP ,AST ,ALT

. اشباع اكسيژن روزانه بررسي گردد

. دقت بر علايم ازمايشگاهي شروع فاز التهابي شديد (افزايش CRP, تب كه با مصرف كورتيكواستروئيدها قطع نمي

شود, تشديد لنفوپني)

. آزمايشات CBC diff وCRP بنا به شرايط روزانه يا يك در ميان چك شود.

. آزمايشات اوليه AST,ALT BUN/Cr در ابتداي پذيرش چك شود تا دوز داروها Adjust يا قطع گردد و براساس شرايط باليني

مي توان در روز هاي بعد تكرار كرد.

. دادن آنتي كوآگولان ها براساس شرايط باليني بيمار

. در بيماري كه هيپوكسي شديد ندارد و فعاليت روزانه محدود نشده است دادن آنتي كوآگولان توصيه نمي گردد.

.  در صورت بدتر شدن حال عمومي, كاهش هوشياري و افزايش تنگي نفس و افزايش ماركرهاي التهابي بيمار بستري

دايم گردد.

. در هنگام پذيرش داشتن گرافي ريه يا CT اسكن ترجيحا با دوز پايين توصيه مي شود.

. به طور روتين تكرار راديولوژي يا سي تي اسكن در طي درمان با پايان آن نياز نيست.

. بديهي است كه تمام مراكز ارايه دهنده خدمات بستري موقت, امكان پاسخگويي و پيگيري به صورت تلفني و يا

حضوري را فراهم نمايند.

بيماران كانديد بستري دايم:

مواردي كه بيمار تمايل به بستري موقت (سرپايي) ندارد و بيماران Severe و Critical كانديد بستري مي باشند.

بررسي هاي ضروري:

1. سي تي اسكن ريه (با دوز پايين)
2. . آزمايشات (توجه به لنفوسيت)    CBC diff, CRP,AST,ALT, ALP, Bun/Cr ,BS  و در صورت امكان   D-dimer ,Ferritin, LDH, ALb
3. ECG

در صورت كاهش هوشياري:

VBG/ABG و بررسي اختلالات الكتروليتي و متابوليكي در صورت نياز تصويربرداري مغز و اقدامات تشخيصي

ديگر صورت گيرد.

درمان بستري

كورتيكواستروييد ها:

. درمان پذيرفته شده در تمام گايد لاين ها در بيماران بستري هيپوكسيك با دوز دگزامتازون-8mg روزانه

معادل 200mg هيدروكورتيزون يا 40mg متيل پردنيزولون، 50mg پردنيزولون خوراكي

. دوره درمان: بنا به دوره بستري ، شرايط التهابي و هيپوكسي و مقدار درگيري ريوي متغير است.

. در دادن كورتيكواستروئيدها به بيماري زمينه اي، ديابت فشار خون و بيماري قلبي ريوي توجه شود.

. قابل ذكر است دادن كورتيكواستروئيدها با دوز بالا در افراد مسن ريسك مرگ و مير و خطر عفونت ميكروبيال و

قارچي را بالا ميبرد,تعديل دوز در اين افراد توصيه ميشود.

Remdesivir

. در بيماران درگيري ريوي و هيپوكسيك (نياز به مصرف اكسيژن مكمل) در اولين فرصت توصيه مي گردد.

. در بيماراني كه اينتوبه مي شوند توصيه نشده است

. تفاوتي در رژيم هاي درماني 5 روزه و 10 روزه ذكر نشده است درمان استاندارد ۵ روزه ميباشد )

. قابل ذكر است ريسك برادي كاردي و هيپرگلايسمي و تهوع و استفراغ در رژيم طولاني تر بيشتر ديده مي شود.

پروفيلاكسي VTE

. دادن آنتي كوآگولان درماني صرفا براساس سطحD-Dimerتصميم گيري نمي شود.

. در زمان بستري آنتي كواگولان پروفيلاكسي به صورت LMWH يكبار در روز يا هپارين 5000U دو بار تا سه

بار در روز توصيه مي شود.

. در هنگام بستري ICU ميتوان از dose intermediate استفاده كرد ولي توصيه روتين به مصرف دوز درماني

نيست .

. در صورت شك باليني قوي به DVT و آمبولي ريه ضمن انجام اقداماتي جهت اثبات مورد فوق, دوز درماني ضد

انعقاد توصيه مي گردد.

كورتون استنشاقي:

در برخي موارد بيماريهاي تنفسي يا سرفه شديد كورتون استنشاقي به صورت نبولايزر توصيه نميشود.

پلاسماي بيماران بهبود يافته :

با توجه به عدم تاثير اثبات شده در بهبودي بيمار, صرفا در قالب كارآزمايي باليني تجويز گردد.

درمان فاز سيتوكيني (Cytokine Release)

فاز التهابي در كوويد 19: پاسخ تشديد شده ايمني بدن ميزبان در مقابله با ويروس كرويد 19 كه باعث واكنش التهابي

شديد مي گردد و به صورت مستقيم با آسيب ريوي و درگيري ارگانهاي مختلف و پيش آگهي ارتباط دارد.

ممكن است بيماري در فاز التهابي شديد (Cytokine Release) مراجعه كند و يا در سير بستري در بيمارستان به اين فاز

تبديل شود. در فاز سيتوكيني (هيپوكسمي به افزايش ماركر هاي التهابي) و يا نارسايي ارگانها همراه با بالا رفتن

بيوماركرهاي التهابي رخ ميدهد.

. نكته مهم در درمان فاز التهابي و شناسايي به موقع آن و درمان هر چه سريعتر آن مي باشد (براساس برخي

مطالعات در 24-48 ساعت ابتدايي)

. براي درمان فاز التهابي داروهاي تعديل كننده و تضعيف كننده سيستم ايمني استفاده مي گردد .

كورتيكواستروييدها:

. درمان با دوز بالاتر از معمول پيشنهاد مي گردد

. در برخي مطالعات درمان 3 تا 5 روزه كورتون با متيل پردنيزولون دوز بالا 1-2mg/kg

در فاز التهابي هيپوكسمي به افزايش ماركر هاي التهابي پيشنهاد مي شود.

بنابر شدت فاز التهابي دوزودوره آن قابل تغيير است .

توجه گردد در اكثر مطالعات دادن دوز بالاي 250 ميلي گرم متيل بردنيزلون در افراد

مسن باعث افزايش ريسك عفونت و تشديد بيماري هاي زمينه اي مي گردد

Tocilizumab

. درمان Tocilizumab همراه با دوز پايين كورتيكواستروئيدها پيشنهاد مي شود و درمان به تنهايي توصيه نشده است. در

شرايط بدتر شدن هيپوكسي (نياز به اكسيژن مكمل) و يا افزايش CRP همراه هيپوكسي تزريق مي شود

(حداكثر دوز 8mg/kg). تزريق تا حداكثر دو دوز (به فاصله 12 تا 24 ساعت) عليرغم بالابودن فاكتورهاي التهابي امكانپذير است. اندازه گيري اينترلوكين 6 الزامي نيست.

. برخي مطالعات در صورت عدم كنترل فازسيتوكيني با كورتيكواستروييدهاي دوزبالا اين دارو تزريق ميگردد. تزريق

در بارداري بلامانع است .

كنترانديكاسيونهاي توسيلوزوماب :

plt زير ۵۰ هزار شك به عفونت فعال باكتريال وقارچي ANC زير ۵۰۰ شك به

انسداد يا باره شدن احشا گوارشي

. استفاده از ديگر داروهاي ضدالتهابي در اين فاز تنها در قالب مطالعه باليني صورت پذيرد.

هموپرفيوژن و پلاسما فرز:

تا زمانيكه مدارك علمي كافي تاييد نگردد. توصيه نمي شود.

IVIG:

تا زمانيكه مدارك علمي كافي تاييد نگردد. توصيه نمي شود.

موارد زير در طي بستري توصيه نميشود.

Favipiravir -1

2- هيدروكسي كلروكين

3- آنتي بيوتيك ها بدون شواهدي از عفونت باكتريال

4- تكرار سي تي اسكن ريه بدون شواهدي از بدتر شدن بيمار

مونيتورينگ در طي بستري:

1- بررسي علايم التهابي بي قراري و كاهش اشتها , عدم قطع شدن تب يا برگشت تب

افت Sat و سطح هوشياري به صورتمداوم در سير بستري)

2- توجه به برادي كاردي و تاكي كاردي ناگهاني بدون توجيه

3- افزايش ماركرهاي التهابي به طور خاص CRP و لنفوپني و در صورت لزوم ساير ماركرها ( D- Dimer و Ferritin )

شرايط ترخيص

1- بهتر شدن حال عمومي و افزايش Sat اكسيژن بدون ديسترس تنفسي

2- قطع تب حداقل 72 ساعت

3- توجه به آزمايشات بيمار مثل كاهش CRP,ESR  و افزايش درصد لنفوسيت مي تواند كمك كننده باشد

مراقبت بعد از ترخيص :

1. در صورت مصرف كورتيكواستروييدها در طي بستري در موقع ترخيص نياز به پردنيزولون خوراكي براي تكميل دوره درماني بر اساس تجويز پزشك وجود دارد .
2. انتي كواگولاتها در موارد بيمار هيپوكسيك و بدون حركت و با توجه به ريسك فاكتورهاي زمينه اي توصيه ميشود
3. انتي فيبروتيك صرفا در قالب كارازمايي باليني و در مراكز دانشگاهي فوق تخصصي استفاده گردد
4. بازتواني ريه و تغذيه مناسب